近日，全国医共体建设擂台赛在内蒙古多伦落下帷幕。贵州省台江县人民医院医共体总院选送的高血压全周期闭环管理案例，从众多参赛案例中脱颖而出，获评全国优秀案例。喜讯传回苗乡，台江县探索山区慢病管理新路径的实践，再次引发关注。

台江县地处雷公山腹地，山多谷深、村寨散落，苗族人口占98%，被誉为“天下苗族第一县”。这里也是火爆全网的“村BA”发源地。然而，受地理环境、生活习惯等因素影响，台江县高血压患病率超过30%，不少群众健康意识不足、服药依从性差，家用监测设备短缺，慢病管理成为一道现实难题。

台拱组家医入户指导高血压患者。

破题，从最基础的环节入手。面对山区慢病管理短板，台江县依托浙大二院“组团式”帮扶，从筹资采购血压计做起，组织医护人员走村入户、手把手教会村民使用。

2021年10月，中国科学院院士、浙大二院院长王建安携浙大二院专家团队在台江义诊时发现，前来咨询的群众大多血压偏高，却因缺乏监测工具无法及时掌握病情。返程后，便立即委托正在挂职帮扶的钟会明同志开展全县摸底，随即协调采购8000台上臂式电子血压计，跨越千里送到台江，实现高血压患者家庭监测全覆盖。医护人员同步上门建档，消除筛查盲区。

为患者进行康复指导。

在浙大二院台江分院的统筹下，一场持续4年的“走村入户送健康”行动在苗乡全面铺开。

“必须把每一台血压计精准送到患者手中，教会他们用、引导他们常监测。”王建安院士的叮嘱，成为台江慢病管理工作的基本要求。依托“1+1+8”紧密型医共体，台江县以县人民医院为核心，联动县妇幼保健院和8家乡镇卫生院，构建县、乡、村三级联动管理链条，探索出“预防—筛查—精准诊疗—长效管控—康复巩固”五阶一体化闭环管理模式。医护团队进村入户开展苗汉双语宣教，组建9支家庭医生签约团队分片包干、责任到人，每季度入户随访，规范用药指导，实时监测血压。

三级联动专家下沉入社区开展三高共管宣教指导。

成效逐步显现。台江县高血压慢病管理已覆盖全县9个乡镇，整体项目累计完成8463份有效问卷评估，其中一项覆盖1435人的专项调查显示，家庭血压计普及后，居民血压自我监测意识显著提升，血压稳定性明显增强，因血压问题急诊或住院次数大幅减少，服药依从性和低盐饮食等健康生活方式显著改善，经常使用血压计、用手机App记录数据的居民，血压控制效果更优，群众满意度达97.91%，健康观念也从“怕看病”向“会管病”转变。

“以前是不管不顾，现在每天自己量血压，心里有底了。”红寨村村民张大伯感触很深。管控前，他年均住院3次，花费1.5万余元；2025年仅住院1次，血压长期保持平稳，生活质量明显提升。这是台江慢病管理成效的一个缩影。

“此次获奖，是对台江基层慢病治理实践的充分肯定。”台江县人民医院院长周文表示，当前仍存在部分高龄留守老人操作设备困难、测量记录不规范等短板。下一步，医院将借鉴各地先进经验，依托家庭医生上门实操教学、常态化村医复训，完善电子健康档案，推进基层慢病无纸化管理；同时，加快搭建“互联网+高血压”远程智慧管理平台，推动智能设备自动回传数据，实现远程随访、线上调药、线上转诊，向智慧精准管控转型。

山高路远，慢病可管。台江县正立足山区县情，以“少发病、晚发病、少并发、活得长”为目标，持续做实少数民族地区高血压精细化管控，筑牢苗乡群众健康屏障，为台江县医共体建设高质量发展探路。